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Investigação pelo Protocolo de Londres

Método estruturado de análise de incidentes clínicos (Taylor-Adams & Vincent, 2004) — identifica falhas sistêmicas e fatores contribuintes além do erro individual.

O Protocolo de Londres investiga o SISTEMA, não o indivíduo. Ao invés de buscar culpados, identificamos as condições que tornaram o erro possível — e criamos barreiras para que não se repita. Esta abordagem é alinhada às melhores práticas internacionais de segurança do paciente (OMS, NHS, ONA).
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Identificação
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Narrativa
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Fatores
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Barreiras
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Plano de Ação
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Conclusão
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Identificação da Investigação

Dados da reunião de análise e vínculo com o evento adverso
Vínculo com Evento Adverso (opcional)

Ao abrir esta página pelo painel (botão "Iniciar Protocolo"), esses campos são preenchidos automaticamente.

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Descrição do Cuidado Problemático

O que aconteceu? Reconstitua a sequência cronológica dos fatos
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Fatores Contribuintes

Analise cada categoria — preencha apenas as que se aplicam ao caso
Para cada fator, pergunte: "Esta condição contribuiu para que o incidente ocorresse ou dificultou sua prevenção?" Deixe em branco os fatores não aplicáveis.
Fator 1 — Paciente Condição clínica, comunicação, comportamento e aspectos pessoais
Condição clínica Idioma/comunicação Comorbidades
Fator 2 — Tarefa e Tecnologia Protocolos, diretrizes, disponibilidade e clareza das instruções
Protocolo ausente Checklist Tecnologia
Fator 3 — Individual (Profissional) Conhecimento, habilidade, saúde física/mental e atitude do profissional
Fadiga Treinamento Sobrecarga
Fator 4 — Equipe Comunicação, supervisão, dinâmica e colaboração entre profissionais
Comunicação Passagem de caso Supervisão
Fator 5 — Ambiente e Equipamentos Infraestrutura física, equipamentos, carga de trabalho e condições do local
Equipamento Infraestrutura Volume de pacientes
Fator 6 — Organizacional (Cardio Diagnóstica) Cultura, políticas, recursos humanos e decisões da empresa
Escala Treinamento Cultura de segurança
Fator 7 — Institucional / Externo Regulação externa, contexto do sistema de saúde, limitações do hospital contratante
Regulação OSS/Hospital Recursos externos
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Análise das Barreiras de Segurança

Barreiras são defesas que deveriam ter prevenido o incidente
HumanasVerificação por segundo profissional, supervisão
De ProcessoChecklists, protocolos, dupla checagem
TecnológicasAlarmes, sistemas de alerta, travas automáticas
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Recomendações e Plano de Ação

Ações por nível de responsabilidade — do profissional ao sistema
Nível Profissional Ações que o profissional médico deve implementar individualmente
Nível Empresa (Cardio) Ações sob responsabilidade da Cardio Diagnóstica
Nível Hospital/OSS Recomendações ao hospital ou OSS contratante
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Conclusão da Investigação

Síntese dos achados, classificação final e nível de evitabilidade
Voltar ao Painel
Protocolo
PL-——-——
Será gerado ao registrar

Progresso do Preenchimento

Sobre o Método

Protocolo de Londres (2004)

  • Desenvolvido por Charles Vincent e colaboradores (UCL/NHS)
  • Adotado pelo NHS, OMS e serviços acreditados ONA nível 3
  • Identifica falhas sistêmicas, não apenas erros individuais
  • Alinhado ao Programa Nacional de Segurança do Paciente (Portaria MS 529/2013)
  • Recomendado para eventos Grau 3 e 4 — e para análises proativas de risco

Quando Aplicar?

Obrigatório
Eventos Grau 3 (Grave) e Grau 4 (Sentinela)
Fortemente Recomendado
Eventos com padrão de repetição (mesmo tipo 2+ vezes)
Recomendado
Solicitação da OSS cliente ou discussão de caso hospitalar
Opcional
Análise proativa de risco em novos contratos ou processos